県立新発田病院「膵癌の診断が遅れた医療事故」について

標記の医療事故について、概要をお知らせします。

1　患　者　新潟市在住の50歳代の男性

2　経　過　

1.   平成30年3月上旬、心不全の治療目的のため、他院より紹介され新発田病院に緊急入院。心不全の治療は経過良好により、同月退院。
2.   紹介状には膵腫瘍・膵炎の疑いで精密検査を要する旨の記載もあったが、患者さんの状態（腎機能低下）や医師の異動等により、精密検査が実施されず、膵癌の診断が遅れた。
3.   平成31年1月上旬、休暇中の主治医に代わり先輩医師が外来診察したところ、精密検査が行われていないことが判明し、専門診療科に相談の上、患者の負担が少ない方法で精密検査を実施し膵癌と診断。
4.   同月、患者さんご家族へ病状説明、謝罪。
5.   膵癌の治療を行ったものの、令和元年10月中旬、患者死亡（膵癌により）。

3　事故の原因

　主治医は他の専門診療科への相談等を行わずに、患者さんへの負担を危惧し、検査を実施できないと判断していた。また、先輩医師がフォローする体制も不十分であった。
　診断遅延がなく、速やかに専門診療科で治療を開始していれば、癌の進行をある程度抑えることができた可能性がある。

4　再発防止策

1.  異動などで転入医師が新規に外来診療を行う場合において、一定期間は先輩医師が助言を行える体制を強化。（例：専攻医は転入後2か月間、先輩医師が外来後面談を行う。）
2.  診療科ごとに相談窓口医師を決め、院内共有することで、他診療科からの相談を行いやすくする。
3.  紹介された段階で悪性疾患が疑われる患者を登録し、検査の状況などを一元管理できる仕組みを検討中。

本件についてのお問い合わせ先

　県立新発田病院　
　事務長　松浦　啓之
   0254－22－3121