別記第1号様式(第2条関係)
(表)
クリーニング所開設届
年　　月　　日　
　新潟県知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
	法人の場合は、名称及び代表者の氏名		

下記のとおりクリーニング所を開設したいので、クリーニング業法第5条第1項の規定により届け出ます。

記

クリーニング所	名称	　	
	所在地	　	
	開設予定年月日	年　　月　　日	業務従事者数	人	
	営業者	氏名又は名称	　	生年月日	年　　月　　日	
		住所	　　　　　　　　　　　　　　　電話	
		本籍	　	
営業形態
(○で囲む。)	1　取次店
2　リネンサプライクリーニング所
3　上記以外のクリーニング所	
指定洗濯物の取扱いの有無(○で囲む。)	有　(取り扱う指定洗濯物の種別：クリーニング業法施行規則第1条第1号・第2号・第3号・第4号・第5号)
無	

添付書類
1　クリーニング所の所在地を中心とする半径100メートル以内の見取図
2　クリーニング所の施設及び設備を明示した見取図
3　他にクリーニング所を開設し、又は無店舗取次店を営んでいる場合は、当該クリーニング所又は無店舗取次店ごとの次に掲げる事項を記載した書類
　(1)　クリーニング所又は無店舗取次店の名称
　(2)　クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号
　(3)　業務従事者数
　(4)　業務従事者中にクリーニング師のある場合は、その氏名及び登録番号
4　管理人を置いたときは、その氏名、本籍、住所及び生年月日を記載した書類

(裏)

クリーニング師	氏名	　	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	年　　　　月　　　　日	
	住所	　	　	
	本籍	都道府県	都道府県	
	登録番号登録年月日	都道府県登録第　　号
年　　月　　日	都道府県登録第　　号
年　　月　　日	
構造	敷地	m2	建物	構造	造り　　　　　階建て	
				延べ面積	m2	
	区分	洗濯場	乾燥場	仕上場	受渡場	溶剤貯蔵所	その他	
	面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
	床及び腰張りの構造の概要	　	　	　	　	　	　	
設備	洗濯機	台	排水設備	排水口　　か所	
	ドライクリーニング機	台	換気設備の概要	　	
	脱水機	台	洗剤及び薬品の保管設備の概要	　	
	プレス機	台	保管棚の概要	　	
	その他の設備の概要	　	
	指定洗濯物に関する設備等の概要	保管設備	　	ドライクリーニング装置の概要	蒸気回収装置	　	
		処理設備	　		廃液処理装置	　	
		消毒方法	　		換気装置	　	
		し尿等の浄化方法	　	有機溶剤処理容器の概要	　	
ドライクリーニングに使用する溶剤の種類	　	

備考　必要に応じて別葉とすること。