第1号様式の2(第2条関係)
(表)
無店舗取次店営業届
　　年　　月　　日
　　新潟県知事　　　　様

営業者	住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
　法人の場合は、名称及び代表者の氏名	
　下記のとおり無店舗取次店を営業したいので、クリーニング業法第5条第2項の規定により届け出ます。
記
無店舗取次店	名称	　	
	営業区域	　	
	営業開始予定年月日	　　年　　月　　日	業務従事者数	人	
	営業者	氏名又は名称	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
		住所	電話　　　　　　　　　　	
		本籍	　	
指定洗濯物の取扱いの有無
(○で囲む。)	有　　(取り扱う指定洗濯物の種別：クリーニング業法施行規則第1条第1号・第2号・第3号・第4号・第5号)
無	
添付書類
　1　業務用車両の構造の概要図
　2　他にクリーニング所を開設し、又は無店舗取次店を営んでいる場合は、当該クリーニング所又は無店舗取次店ごとの次に掲げる事項を記載した書類
　　(1)　クリーニング所又は無店舗取次店の名称
　　(2)　クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号
　　(3)　業務従事者数
　　(4)　業務従事者中にクリーニング師のある場合は、その氏名及び登録番号
　3　業務用車両の自動車検査証の写し

(裏)
業務用車両	自動車登録番号又は車両番号	　	　	
	保管場所	　	　	
	構造の概要	　	　	
	自動車登録番号又は車両番号	　	　	
	保管場所	　	　	
	構造の概要	　	　	
クリーニング師	氏名	　	　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	　　　年　　　月　　　日	
	住所	　	　	
	本籍	都道府県	都道府県	
	登録番号
登録年月日	都道府県登録第　　号
　　年　　月　　日	都道府県登録第　　号
　　年　　月　　日	
備考　必要に応じて別葉とすること。