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肝炎治療促進事業の関係様式
申請に必要な様式をダウンロードして、ご利用ください。
交付申請書
- 別記様式第1-1号 インターフェロン治療交付申請書（新規・2回目・再治療）[PDFファイル／193KB]
- 別記様式第1-2号 核酸アナログ製剤治療交付申請書（新規・更新）[PDFファイル／195KB]
- 別記様式第1-3号 インターフェロンフリー治療交付申請書[PDFファイル／195KB]
診断書
- 別記様式第2-1号 肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）の交付申請に係る診断書（新規） [PDFファイル／125KB]
- 別記様式第2-2号 肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）の交付申請に係る診断書（2回目の制度利用） [PDFファイル／130KB]
- 別記様式第2-3号 診断書（インターフェロン治療 3回目）[PDFファイル／91KB]
- 別記様式第2-4号 診断書（核酸アナログ製剤治療 新規）[PDFファイル／97KB]
- 別記様式第2-5号 診断書（核酸アナログ製剤治療 更新）[PDFファイル／93KB]
インターフェロンフリー治療に係る診断書を作成する医師は、以下のいずれかの要件を満たしていることが必要です。
- 日本肝臓学会肝臓専門医
- 新潟県登録医（十分な経験と知識を有するものとして新潟県が認定した医師）
また、診断書を作成する際は、添付の注意事項を確認してください。
なお、インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー治療（再治療）に係る診断書を作成する場合は、上記の条件に加え以下のいずれかの要件を満たしていることが必要です。
- 肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会専門医
- 1以外の日本肝臓学会専門医又は新潟県登録医で、別紙様式第2-11の号意見書を添付している医師
※再治療を検討されている医療機関関係者の方は、事前に新潟大学医歯学総合病院肝疾患相談センターに御相談いただくことをおすすめします。
新潟大学医歯学総合病院肝疾患相談センターホームページはこちら＜外部リンク＞
- 別記様式第2-8号 診断書（非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療）[PDFファイル／121KB]
- 別記様式第2-9号 診断書（非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療・再治療）[PDFファイル／132KB]
- 別記様式第2-10号 診断書（非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療）[PDFファイル／143KB]
- 別記様式第2‐11号 インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書[PDFファイル／109KB]
変更申請書、療養費請求書
- 別記様式第4号 受診医療機関変更申請書[PDFファイル／36KB]
- 別記様式第5号 加入保険・住所・氏名変更届[PDFファイル／45KB]
- 別記様式第6号 受給者証再交付申請書[PDFファイル／35KB]
- 別記様式第8号 肝炎治療費請求書（療養費払）[PDFファイル／83KB]
- 別記様式第9号 受給資格喪失届[PDFファイル／35KB]
- 別記様式第12号 有効期間変更に係る申立書 [PDFファイル／73KB]
延長申請書
＜外部リンク＞
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