受胎調節実地指導員の指定等に関する申請窓口について

聖籠町福祉保健センター福祉保健課

0254-55-2111

受胎調節実地指導員の指定

(1)申請書（受胎調節実地指導員指定申請（別記様式第８号） [PDFファイル／48KB]）

　（受胎調節実地指導員指定申請（別記様式第８号） [Wordファイル／16KB]）

(2)新潟県収入証紙　４,０００円

(3)助産師、保健師又は看護師の免許証の写しまたはこれに代わるべき書類

(4)都道府県知事の認定する講習を終了したことを証する書面

（(3)免許証と(4)修了証書は原本照合を行いますので、原本をお持ちください。）

※婚姻等により氏名が変更されている場合は戸籍抄本もご提出ください。

受胎調節実地指導員標識交付申請

(1)申請書（新潟県母体保護法施行細則　第１号様式（標識の交付申請） [PDFファイル／26KB]）

　　　　　　　（新潟県母体保護法施行細則　第１号様式 [Wordファイル／17KB]）

(2)新潟県収入証紙 ３,４００円

受胎調節実地指導員指定証訂正申請

（本籍又は氏名を変更する場合）

(1)申請書（新潟県母体保護法施行細則　第２号様式（受胎調節実地指導員指定証訂正申請書） [PDFファイル／29KB]）

　　　　　　　（新潟県母体保護法施行細則　第２号様式 [Wordファイル／17KB]）

(2)指定証

(3)新潟県収入証紙 ２,８００円

(4)戸籍抄本

※住所を変更する場合は受胎調節実地指導員住所変更届も併せてご提出ください。

受胎調節実地指導員住所変更届

（他の都道府県から新潟県へ住所を変更する場合）

(1)申請書（新潟県母体保護法施行細則　第３号様式（受胎調節実地指導員住所変更届） [PDFファイル／29KB]）

　　　　　　（新潟県母体保護法施行細則　第３号様式 [Wordファイル／17KB]）

(2)指定証

受胎調節実地指導員指定証・標識再交付申請

(1)申請書（新潟県母体保護法施行細則　第４号様式（受胎調節実地指導員指定証・標識再交付申請） [PDFファイル／30KB]）

　　　　　　（新潟県母体保護法施行細則　第４号様式 [Wordファイル／22KB]）

(2)新潟県収入証紙　

　　　　　指定証の再交付の場合：２,８００円

　　　　　標識 の再交付の場合：２,５００円

(3)指定証又は標識（損傷の場合は必要）

受胎調節実地指導員指定取消届

(1)申請書（新潟県母体保護法施行細則　第５号様式（受胎調節実地指導員指定取消届） [PDFファイル／31KB]）

　　　　　　　（新潟県母体保護法施行細則　第５号様式 [Wordファイル／18KB]）

(2)指定証及び標識

※指定証及び標識の添付ができない場合は、

　　その理由を記載した書面を添付

受胎調節実地指導員指定取消届

（被指定者が死亡、又は失そう宣告を受けた場合、戸籍法による死亡又は失そうの届出義務者が指定の取消をする。）

(1)申請書（新潟県母体保護法施行細則　第６号様式（受胎調節実地指導印指定取消届） [PDFファイル／32KB]）

　　　　　　　（新潟県母体保護法施行細則　第６号様式 [Wordファイル／18KB]）

(2)指定証及び標識

※ 指定証及び標識の添付ができない場合は、

その理由を記載した書面を添付