本文
新潟県指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定要領・様式等
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第1項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定を受けるために必要な事項が定められています。
最終改正 令和3年4月1日
- 新潟県指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療)指定申請等手続要領 [Wordファイル／36KB]
- 申請様式一式（圧縮ファイル） [その他のファイル／628KB]
- 第1号様式（指定（更新）申請書） [Wordファイル／22KB]
- 記載例 医療機関（病院・診療所） [PDFファイル／194KB]
- 記載例 薬局 [PDFファイル／171KB]
- 記載例 訪問看護事業者等 [PDFファイル／170KB]
- 別紙1 (医師歯科医師経歴書） [Wordファイル／35KB]
- 別紙1の2 (研究態様） [Wordファイル／24KB]
- 別紙1の3 (人工透析に関する研修等証明書） [Wordファイル／31KB]
- 別紙1の4 （中心静脈栄養法の臨床実績証明書） [Wordファイル／51KB]
- 別紙1の5 （心臓移植後の抗免疫療法〔主たる医師用〕） [Wordファイル／34KB]
- 別紙1の6 （心臓移植後の抗免疫療法〔連携医師用〕） [Wordファイル／35KB]
- 別紙1の7 （肝臓移植後の抗免疫療法〔主たる医師用〕） [Wordファイル／33KB]
- 別紙1の8 （肝臓移植後の抗免疫療法〔連携医師用〕） [Wordファイル／35KB]
- 別紙2 （体制及び設備の概要） [Wordファイル／26KB]
- 別紙3（訪問看護定数） [Wordファイル／26KB]
- 別紙4 （薬剤師経歴書） [Wordファイル／28KB]
- 別紙5 （薬局の設備） [Wordファイル／25KB]
- 第2号様式 （変更・廃止等の届出書） [Wordファイル／39KB]
- 第3号様式 （指定辞退届出書） [Wordファイル／30KB]
- 提出書類一覧 [PDFファイル／97KB]
自己点検票の様式はリンク先のページからダウンロードしてください。
医師意見書の様式はリンク先のページからダウンロードいただけます。
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
