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身体障害者手帳の申請書・診断書様式
身体障害者手帳の申請書・診断書の様式はこちらからダウンロードしていただけます。
申請を行う際は、以下の様式の提出が必要です。
- 身体障害者手帳交付等申請（届出）書（第2号様式）
- 総括表（第3号様式）※令和元年5月1日付け改正
- 障害別診断書（第3号様式その1～その13）※視覚障害用 平成30年7月1日付け改正
※(1)は申請を行う方が記載するものです。
※(2)、(3)は医師（県又は新潟市の指定医師）が記載するものです。
※7級の障害に1つ該当しただけでは身体障害者手帳の交付対象となりませんのでご注意ください。
※咬合異常によるそしゃく機能の障害の場合は、歯科矯正治療等の適応を判断するため、「歯科医師による診断書・意見書（第4号様式）」も必要となります。
(1)身体障害者手帳交付等申請（届出）書
身体障害者手帳交付申請（届出）書【第2号様式】 [Wordファイル／56KB]
(2)総括表（令和元年5月1日改正）
身体障害者手帳申請の際に添付する診断書「総括表身体障害者診断書・意見書」（身体障害者手帳制度要綱第3号様式）を改正します。
総括表【第3号様式】（令和元年9月1日改正） [Wordファイル／62KB]
(3)障害別診断書
- 視覚障害用診断書【第3号様式その1】（平成30年7月1日改正） [Wordファイル／69KB]
- 聴覚・平衡・音声・言語・そしゃく用診断書【第3号様式その2】[Wordファイル／95KB]
- 肢体不自由用診断書【第3号様式その3】[Wordファイル／215KB]
- 脳原性運動機能障害用診断書【第3号様式その4】[Wordファイル／65KB]
- 心臓機能障害（18歳以上）用診断書【第3号様式その5】[Wordファイル／67KB]
- 心臓機能障害（18歳未満）用診断書【第3号様式その6】[Wordファイル／59KB]
- じん臓機能障害用診断書【第3号様式その7】 [Wordファイル／53KB]
- 呼吸器機能障害用診断書【第3号様式その8】[Wordファイル／76KB]
- ぼうこう・直腸機能障害用診断書【第3号様式その9】[Wordファイル／80KB]
- 小腸機能障害用診断書【第3号様式その10】 [Wordファイル／35KB]
- 免疫機能障害（13歳以上）用診断書【第3号様式その11】[Wordファイル／77KB]
- 免疫機能障害（13歳未満）用診断書【第3号様式その12】[Wordファイル／86KB]
- 肝臓機能障害用診断書【第3号様式その13】[Excelファイル／26KB]
- 歯科医師による診断書・意見書【第4号様式】 [Wordファイル／35KB]
