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公務（通勤）災害認定関係様式
公務（通勤）災害の認定請求に当たっては、以下の様式をお使いください。
- 公務災害認定請求書（様式第1号） [PDFファイル／105KB]
- 公務災害認定請求書（様式第1号） [Wordファイル／34KB]
- 通勤災害認定請求書（様式第2号） [PDFファイル／127KB]
- 通勤災害認定請求書（様式第2号） [Wordファイル／42KB]
- 通勤災害認定請求書（様式第2号の2） [PDFファイル／134KB]
- 通勤災害認定請求書（様式第2号の2） [Wordファイル／41KB]
- 診断（証明）書（認定請求用）（支部様式1－1A） [PDFファイル／56KB]
- 診断（証明）書（腰痛・頚部痛・背部痛用）（支部様式1－1B） [PDFファイル／104KB]
- 診断（証明）書（膝疾患用）（支部様式1－1C） [PDFファイル／90KB]
- 診断（証明）書（血液汚染事故用）（支部様式1－1D） [PDFファイル／63KB]
- 勤務時間・災害発生状況区分等報告書（支部様式1－2） [PDFファイル／83KB]
- 勤務時間・災害発生状況区分等報告書（支部様式1－2） [Wordファイル／46KB]
- 現認書・事実証明書（支部様式1－3） [PDFファイル／36KB]
- 現認書・事実証明書（支部様式1－3） [Wordファイル／34KB]
- 災害発生状況報告書（支部様式1－4） [PDFファイル／67KB]
- 災害発生状況報告書（支部様式1－4） [Wordファイル／31KB]
- 療養経過報告書（支部様式1－5） [PDFファイル／71KB]
- 療養経過報告書（支部様式1－5） [Wordファイル／46KB]
- 既往病歴報告書（支部様式1－6） [PDFファイル／53KB]
- 既往病歴報告書（支部様式1－6） [Wordファイル／32KB]
- レクリエーション実施報告書（支部様式1－7） [PDFファイル／52KB]
- レクリエーション実施報告書（支部様式1－7） [Wordファイル／36KB]
- 通勤経路・方法等に関する申立書（支部様式1－8） [PDFファイル／58KB]
- 通勤経路・方法等に関する申立書（支部様式1－8） [Wordファイル／34KB]
- 交通事故調書（支部様式1－9） [PDFファイル／125KB]
- 交通事故調書（支部様式1－9） [Wordファイル／40KB]
- 第三者加害報告書（支部様式1－10） [PDFファイル／122KB]
- 第三者加害報告書（支部様式1－10） [Wordファイル／85KB]
- 交渉経過報告書（支部様式1－11） [PDFファイル／51KB]
- 交渉経過報告書（支部様式1－11） [Wordファイル／34KB]
- 念書（兼同意書）（支部様式1－12） [PDFファイル／59KB]
- 念書（兼同意書）（支部様式1－12） [Wordファイル／32KB]
- 同意書（支部様式1－13） [PDFファイル／71KB]
- 同意書（支部様式1－13） [Wordファイル／32KB]
- 確約書（支部様式1－14） [PDFファイル／43KB]
- 確約書（支部様式1－14） [Wordファイル／32KB]
このページに関するお問い合わせは
総務事務センター 福利厚生室 公災保健担当
〒 950-0965 新潟市中央区新光町7番地2 新潟県商工会館6階
電話： 025-280-5029
ファクシミリ： 025-280-5473
＜外部リンク＞
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