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療養補償関係様式
公務（通勤）災害補償における療養補償の請求等に当たっては、以下の様式をお使いください。
- 療養の給付請求書（様式第5号） [PDFファイル／41KB]
- 療養補償請求書（医療機関）（様式第6号） [PDFファイル／252KB]
- 療養補償請求書（薬局）（様式第6号） [PDFファイル／252KB]
- 療養補償請求書（訪問看護）（様式第6号） [PDFファイル／252KB]
- 療養補償請求書（接骨院）（様式第6号） [PDFファイル／314KB]
- 補装具証明書（支部様式2－2） [PDFファイル／42KB]
- マッサージ・はり・きゅう証明書（支部様式2－3） [PDFファイル／48KB]
- 個室・上級室使用証明書（支部様式2－4） [PDFファイル／55KB]
- 看護証明書（支部様式2－5） [PDFファイル／61KB]
- 歯科補綴保険外治療証明書（支部様式2－6） [PDFファイル／40KB]
- 通院・移送費明細書（支部様式2－7） [PDFファイル／66KB]
- 転医届（認定後）（支部様式2－8） [PDFファイル／51KB]
- 長期療養者の現状報告書（支部様式2－9） [PDFファイル／71KB]
- 療養の現状等に関する報告書（支部様式2－10）（1号紙） [PDFファイル／84KB]
- 療養の現状等に関する報告書（支部様式2－10）（個人番号報告書）（2号紙） [PDFファイル／35KB]
- 治ゆの届（支部様式2－11） [PDFファイル／79KB]
このページに関するお問い合わせは
総務事務センター 福利厚生室 公災保健担当
〒 950-0965 新潟市中央区新光町7番地2 新潟県商工会館6階
電話： 025-280-5029
ファクシミリ： 025-280-5473
＜外部リンク＞
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