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その他の補償等関係様式
公務（通勤）災害補償等における各種請求等に当たっては、以下の様式をお使いください。
- 休業補償請求書（様式第7号1号紙） [PDFファイル／96KB]
- 平均給与額算定書（様式第7号2号紙） [PDFファイル／128KB]
- 障害補償年金請求書（様式第9号） [PDFファイル／85KB]
- 障害補償一時金請求書（様式第11号） [PDFファイル／65KB]
- 障害程度診断書（外ぼう、露出面等の障害）（支部様式3－1A） [PDFファイル／51KB]
- 障害程度診断書（耳、鼻、口の障害）（支部様式3－1B） [PDFファイル／100KB]
- 障害程度診断書（眼球及び眼けんの障害）（支部様式3－1C） [PDFファイル／74KB]
- 障害程度診断書（上・下肢その他の障害）（支部様式3－1D） [PDFファイル／82KB]
- 日常生活状況申立書（支部様式3－2） [PDFファイル／113KB]
- 遺族補償年金請求書（様式第14号） [PDFファイル／114KB]
- 遺族補償年金請求等代表者選任届（支部様式3－3） [PDFファイル／36KB]
- 遺族補償一時金請求書（様式第23号） [PDFファイル／97KB]
- 葬祭補償請求書（様式第25号） [PDFファイル／51KB]
- 未支給の補償請求書（様式第26号） [PDFファイル／70KB]
- 個人番号に関する届出（支部様式3－4） [PDFファイル／47KB]
このページに関するお問い合わせは
総務事務センター 福利厚生室 公災保健担当
〒 950-0965 新潟市中央区新光町7番地2 新潟県商工会館6階
電話： 025-280-5029
ファクシミリ： 025-280-5473
＜外部リンク＞
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