介護保険事業者指定手続き 様式・記載例

　令和6年4月1日以降に、介護保険事業者指定関係の申請・届出を行う場合は、以下の様式により提出してください。

　　申請・届出の提出書類は、「介護保険事業者申請・届出の手引き」を参照。

申請・届出様式

 注意！　
　厚生労働省「電子申請届出システム」による電子申請の場合は、様式及び付表はシステム画面上の入力項目に必要事項を直接入力すると自動作成されますので、申請書・付表・届出書のExcelファイルを作成する必要はありません。事前に入力項目を確認しておくため等、必要に応じてダウンロードしてください。
　参考様式、その他の添付書類については、あらかじめ電子ファイル（Excel、Word、PDF等）を準備しておく必要があります。

様式

別紙様式第一号（一）　指定（許可）申請書 [PDFファイル／205KB]
別紙様式第一号（二）　指定（許可）更新申請書 [PDFファイル／100KB]
別紙様式第一号（三）　指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 [PDFファイル／194KB]
別紙様式第一号（四）　指定を不要とする旨の申出書 [PDFファイル／97KB]
別紙様式第一号（五）　変更届出書 [PDFファイル／107KB]
別紙様式第一号（六）　再開届出書 [PDFファイル／97KB]
別紙様式第一号（七）　廃止・休止届出書 [PDFファイル／96KB]
別紙様式第一号（八）　指定辞退届出書 [PDFファイル／97KB]
別紙様式第一号（九）　介護老人保健施設・介護医療院　開設許可事項変更申請書 [PDFファイル／98KB]
別紙様式第一号（十）　介護老人保健施設・介護医療院　管理者承認申請書 [PDFファイル／96KB]
別紙様式第一号（十一）　介護老人保健施設・介護医療院　広告事項許可申請書 [PDFファイル／96KB]

付表

付表第一号（一）　訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 [PDFファイル／222KB]
付表第一号（二）　訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項 [PDFファイル／191KB]
付表第一号（三）　訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項 [PDFファイル／222KB]
付表第一号（四）　訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 [PDFファイル／249KB]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　付表第一号（五）　居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項 [PDFファイル／141KB]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　付表第一号（六）　通所介護事業所の指定等に係る記載事項 [PDFファイル／300KB]
付表第一号（七）　通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 [PDFファイル／267KB]
付表第一号（八）　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型） [PDFファイル／229KB]
付表第一号（九）　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） [PDFファイル／231KB]
付表第一号（十）　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） [PDFファイル／236KB]
付表第一号（十一）　短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項 [PDFファイル／269KB]
付表第一号（十二）　特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 [PDFファイル／222KB]
付表第一号（十三）　福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項 [PDFファイル／98KB]
付表第一号（十四）　特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項 [PDFファイル／98KB]
付表第一号（十五）　介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項 [PDFファイル／232KB]
付表第一号（十六）　介護老人保健施設の許可等に係る記載事項 [PDFファイル／340KB]
付表第一号（十七）　介護医療院の許可等に係る記載事項 [PDFファイル／470KB]

参考様式

※　必要事項を満たしていれば、事業所・施設で作成した様式に代えても差し支えありません。
標準様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　
　訪問介護 [Excelファイル／96KB]
　（介護予防）訪問入浴介護 [Excelファイル／78KB]
　（介護予防）訪問看護 [Excelファイル／93KB]
　通所介護 [Excelファイル／266KB]
　（介護予防）通所リハビリテーション [Excelファイル／264KB]
　（介護予防）特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／168KB]
　（介護予防）福祉用具貸与・特定（介護予防）福祉用具販売 [Excelファイル／92KB]
　介護老人福祉施設・（介護予防）短期入所生活介護 [Excelファイル／273KB]
　介護老人保健施設・（介護予防）短期入所療養介護 [Excelファイル／272KB]
　介護医療院 [Excelファイル／277KB]

標準様式2_受託居宅サービス事業所等 [Excelファイル／13KB]
標準様式3_平面図 [Excelファイル／12KB]
標準様式4_設備・備品等一覧表 [Excelファイル／14KB]
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
標準様式6_誓約書 [Excelファイル／29KB]
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]

記載例

　申請様式・付表、標準様式、契約書・重要事項説明書、運営規定等の記載例です。書類作成の参考としてください。

全サービス共通
別紙様式第一号（一）　指定申請書　記載例 [PDFファイル／91KB]
契約書　記載例 [PDFファイル／235KB]
標準様式5　利用者からの苦情処理の概要　記載例 [PDFファイル／192KB]

訪問介護
付表第一号（一）　訪問介護　記載例[PDFファイル／165KB]
付表第一号（一）　訪問介護　記入留意事項 [PDFファイル／118KB]
運営規定　訪問介護　記載例 [PDFファイル／286KB]
契約書別紙（重要事項説明書）訪問介護　記載例 [PDFファイル／384KB]
掲示物　訪問介護　記載例 [PDFファイル／285KB]

訪問入浴介護
付表第一号（二）　訪問入浴介護　記載例 [PDFファイル／132KB]
付表第一号（二）　訪問入浴介護　記入留意事項 [PDFファイル／89KB]
標準様式4　備品・設備等一覧表　訪問入浴介護　記載例 [PDFファイル／293KB]
運営規定　訪問入浴介護　記載例 [PDFファイル／309KB]
契約書別紙（重要事項説明書）訪問入浴介護　記載例 [PDFファイル／365KB]
掲示物　訪問入浴介護　記載例 [PDFファイル／160KB]

訪問看護
付表第一号（三）　訪問看護　記載例 [PDFファイル／190KB]
付表第一号（三）　訪問看護　記入留意事項 [PDFファイル／102KB]
運営規定　訪問看護　記載例 [PDFファイル／149KB]
契約書別紙（重要事項説明書）訪問看護　記載例 [PDFファイル／389KB]
掲示物　訪問看護　記載例 [PDFファイル／202KB]

訪問リハビリテーション
付表第一号（四）　訪問リハビリテーション　記載例 [PDFファイル／244KB]
運営規定　訪問リハビリテーション　記載例 [PDFファイル／143KB]
契約書別紙（重要事項説明書）訪問リハ　記載例 [PDFファイル／284KB]
掲示物　訪問リハビリテーション　記載例 [PDFファイル／195KB]

居宅療養管理指導
付表第一号（五）　居宅療養管理指導　記載例 [PDFファイル／335KB]
運営規定　居宅療養管理指導　記載例 [PDFファイル／128KB]
契約書別紙（重要事項説明書）居宅療養管理指導　記載例 [PDFファイル／352KB]
掲示物　居宅療養管理指導　記載例 [PDFファイル／172KB]

通所介護
付表第一号（六）　通所介護　記載例 [PDFファイル／250KB]
付表第一号（六）　通所介護　記入留意事項 [PDFファイル／156KB]
標準様式4　備品・設備等一覧表　通所介護　記載例 [PDFファイル／529KB]
運営規定　通所介護　記載例 [PDFファイル／241KB]
契約書別紙（重要事項説明書）通所介護　記載例 [PDFファイル／418KB]
掲示物　通所介護　記載例 [PDFファイル／182KB]

通所リハビリテーション
付表第一号（七）　通所リハビリテーション　記載例 [PDFファイル／144KB]
付表第一号（七）　通所リハビリテーション　記入留意事項 [PDFファイル／131KB]
標準様式4　備品・設備等一覧表　通所リハ　記載例 [PDFファイル／491KB]
運営規定　通所リハビリテーション　記載例 [PDFファイル／236KB]
契約書別紙（重要事項説明書）通所リハ　記載例 [PDFファイル／477KB]
掲示物　通所リハビリテーション　記載例[PDFファイル／222KB]

短期入所生活介護
付表第一号（八）　短期入所生活介護（単独型） 記載例[PDFファイル／203KB]
付表第一号（九）　短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）記載例 [PDFファイル／211KB]
付表第一号（十）　短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）記載例  [PDFファイル／240KB]
付表第一号（八）～（十）　短期入所生活介護　記入留意事項 [PDFファイル／208KB]
標準様式4　備品・設備等一覧表　短期入所生活介護　記載例 [PDFファイル／397KB]
運営規定　短期入所生活介護　記載例 [PDFファイル／2.62MB]
契約書別紙（重要事項説明書）短期入所生活介護　記載例 [PDFファイル／2.32MB]
掲示物　短期入所生活介護　記載例 [PDFファイル／345KB]

短期入所療養介護
付表第一号（十一）　短期入所療養介護　記載例[PDFファイル／154KB]
標準様式4　備品・設備等一覧表　短期入所療養介護　記載例 [PDFファイル／483KB]
運営規定　短期入所療養介護　記載例 [PDFファイル／266KB]
契約書別紙（重要事項説明書）短期入所療養介護　記載例 [PDFファイル／356KB]
掲示物　短期入所療養介護　記載例 [PDFファイル／218KB]

特定施設入居者生活介護
付表第一号（十二）　特定施設入居者生活介護　記載例 [PDFファイル／302KB]
付表第一号（十二）　特定施設入居者生活介護　記入留意事項 [PDFファイル／91KB]
標準様式4　備品・設備等一覧表　特定施設入居者生活介護　記載例 [PDFファイル／522KB]
運営規定　特定施設入居者生活介護　記載例 [PDFファイル／319KB]
掲示物　特定施設入居者生活介護　記載例 [PDFファイル／328KB]

福祉用具貸与
付表第一号（十三）　福祉用具貸与　記載例 [PDFファイル／214KB]
標準様式4　備品・設備等一覧表　福祉用具貸与　記載例 [PDFファイル／493KB]
運営規定　福祉用具貸与　記載例 [PDFファイル／149KB]
契約書別紙（重要事項説明書）福祉用具貸与　記載例 [PDFファイル／318KB]
掲示物　福祉用具貸与　記載例 [PDFファイル／136KB]

特定福祉用具販売
付表第一号（十四）　特定福祉用具販売　記載例 [PDFファイル／131KB]
標準様式4　備品・設備等一覧表　特定福祉用具販売　記載例 [PDFファイル／459KB]
運営規定　特定福祉用具販売　記載例 [PDFファイル／142KB]
掲示物　特定福祉用具販売　記載例 [PDFファイル／131KB]

介護老人福祉施設
付表第一号（十五）　介護老人福祉施設　記載例 [PDFファイル／207KB]
付表第一号（十五）　介護老人福祉施設　記入留意事項 [PDFファイル／179KB]
標準様式4　備品・設備等一覧表　介護老人福祉施設　記載例 [PDFファイル／346KB]
併設する施設の概要　介護老人福祉施設　記載例 [PDFファイル／59KB]
施設を共用する場合の利用計画　介護老人福祉施設　記載例 [PDFファイル／54KB]
運営規定　介護老人福祉施設　記載例 [PDFファイル／2.61MB]
掲示物　介護老人福祉施設　記載例 [PDFファイル／381KB]

介護老人保健施設
付表第一号（十六）　介護老人保健施設　記載例 [PDFファイル／234KB]
標準様式4　設備・備品等一覧表　介護老人保健施設　記載例 [PDFファイル／491KB]
併設する施設の概要　介護老人保健施設　記載例 [PDFファイル／64KB]
施設を共用する場合の利用計画　介護老人保健施設　記載例 [PDFファイル／53KB]
運営規定　介護老人保健施設　記載例 [PDFファイル／257KB]
掲示物　介護老人保健施設　記載例 [PDFファイル／229KB]

介護医療院
付表第一号（十七）　介護医療院　記載例 [PDFファイル／235KB]
標準様式4　備品・設備等一覧表　介護医療院　記載例 [PDFファイル／544KB]
併設する施設の概要　介護医療院　記載例 [PDFファイル／64KB]
施設を共用する場合の利用計画　介護医療院　記載例 [PDFファイル／53KB]
運営規定　介護医療院　記載例 [PDFファイル／258KB]
掲示物　介護医療院　記載例 [PDFファイル／192KB]