【三条】令和６年度 三条地域整備部における道路除雪関係書類様式

三条地域振興局地域整備部における除雪関係書類の様式です。
下記の添付ファイル（Excel又はPDF）の様式をダウンロードして使用してください。

1　業務課提出書類　次の書類は、業務課へ提出してください。

(1)除雪機械運転者（特例）届、現場代理人・主任技術者決定通知書

• 除雪機械運転者届 [Excelファイル／19KB]
• 除雪機械運転者特例届 [Excelファイル／17KB]
• 現場代理人・主任技術者決定通知書 [Excelファイル／17KB]

(2)連絡体制、除雪作業体制の提出及び業務の再委託、除雪機械の兼任を実施する場合に提出するもの

• 連絡体制 [Excelファイル／18KB]
• 除雪作業体制 [Excelファイル／18KB]
• 再委託通知書 [Excelファイル／17KB]
• 除雪機械兼任届 [Excelファイル／18KB]

(3)借受機械の修理、き損・故障の報告、消耗品受領書

• 借受機械修理状況報告書 [Excelファイル／21KB]
• き損（故障）報告書 [Excelファイル／18KB]
• 消耗品受領書 [Excelファイル／13KB]

(4)除雪機械の借用時、返納時に提出するもの

• 除雪機械借用証書、機械機能現況確認書 [Excelファイル／26KB]
• 除雪機械返納届書、機械機能現況確認書 [Excelファイル／26KB]

(5)除雪関係請求書

• 除雪委託料請求書（委託料、固定費、雪道巡回費・凍結防止剤積込費、基本待機料） [Excelファイル／147KB]
• 返納整備費請求書 [Excelファイル／41KB]

(6)雪道巡回工計画の作成方法

• 雪道巡回工計画の作成方法 [PDFファイル／392KB]

2　維持管理課提出書類　次の書類は、維持管理課へ提出してください。

(11)除雪待機日誌

• 除雪待機日誌 [Excelファイル／19KB]

(12)各種作業日報

• 除雪機械作業日報（レボタコブラフ対応機械用） [Excelファイル／20KB]
• 凍結防止剤散布作業日報 [Excelファイル／15KB]
• 運搬排雪作業日報 [Excelファイル／16KB]
• 雪道巡回工作業日報 [Excelファイル／19KB]

(13)除雪機械乗務（作業）記録簿

• 除雪機械乗務（作業）記録簿 [Excelファイル／14KB]

(14)稼動報告書

• 除雪機械稼働報告書 [Excelファイル／23KB]
• 凍結防止剤散布稼働報告書 [Excelファイル／22KB]

(15)事故速報

• 事故速報 [Excelファイル／15KB]

このページに関するお問い合わせ先、書類提出先・担当者

1　業務課提出書類の関係　〔(1)～(6)〕
　　　三条地域整備部　業務課　市川
　　　Tel:0256-36-2302　Fax:0256-36-2290

2　維持管理課提出書類の関係　〔(11)～(15)〕
　　　三条地域整備部　維持管理課　山﨑
　　　Tel:0256-36-2309　Fax:0256-36-2290